第22号様式の4(第15条の4関係)
建築工事施工結果報告書(延べ面積が500m2以下の建築物)(中間・完了)	
　	　下記のとおり建築工事施工結果を報告します。
　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日　　　
　　　　　　　　殿

代表となる工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　
会社名　　　　　　　　　　　(　)級建築士事務所(　　)登録第(　　)号
氏名　　　　　　　　　　(　)級建築士(　　)登録第(　　)号

工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　
会社名　　　　　　　　　　　　建設業の許可　大臣・知事　第(　　)号
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
品質窓口責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　

　下記の建築工事施工結果については、工事監理者より報告を受けました。
建築主　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

記	　	
	(1)	工事
現場	①名称	　	工区
棟	③　工事の種類	新築・増築・改築		
			②所在地	　　　　　　区
　　　　　　市	電話　(　　)　　		
	(2)	代表となる設計者	氏名	　	所属会社	　	電話　(　　)　　		
	(3)	構造設計者	氏名	　	所属会社	　	電話　(　　)　　		
	(4)	現場代理人
(所長)	氏名	　	(5)品質管理責任者	氏名	　		
	(6)	階数	地上　　階・地下　　階　塔屋　階	(7)建築面積	m2	(8)延べ面積	m2		
	(9)	構造	木造・S造・RC造・WRC造・SRC造・混構造(　　　　造＋　　　　造)・その他(　　　　　　)		
	(10)	高さ	軒高　　　　　m　最高　　　　m	(11)確認済証交付機関	　		
	(12)	確認・計画通知、年月日及び番号	　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　号		
	(13)	計画変更年月日及び番号	　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号(変更内容は別紙)
　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号(変更内容は別紙)		
	(14)	構造計算の方法	(X)ルート1－(　)・ルート2－(　)・ルート3
(Y)ルート1－(　)・ルート2－(　)・ルート3	限界耐力計算・時刻歴応答解析
その他(　　　　　　　　　　)		
	(15)工事監理者検査事項	指摘事項・是正内容(別紙可)	工事監理者検査事項	指摘事項・是正内容(別紙可)		
	　	　	　	　		
	(16)　工事監理者総合所見	(17)　工事監理組織
　　　(各担当分野及び担当者名)	※　受付欄		
	　	　	　		
(注意)　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　　2  代表となる工事監理者又は工事施工者の氏名(法人の場合にあつては、代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略できます。	
(日本工業規格A列4番)

様式１０　その１

木工事施工結果報告（延べ面積が500㎡以下の建築物）	

使　用　材　料　等	

直接基礎	
べた，布，独立，（　　　　　　　　　　　）	
構造体コンクリート	
基　礎	
普通	
Ｆｃ：18，21，24，（　　　　）	

杭基礎	
場所打ち杭，打ち込み杭，埋め込み杭，	
	
～	
	
Ｆｃ：18，21，24，（　　　　）	

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	
～	
	
Ｆｃ：18，21，24，（　　　　）	

ＲＣ，ＰＨＣ（　　　），鋼管，（　　　　　　　　　）	
鉄 筋	
ＳＲ．235，295	

認定工法（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	
ＳＤ．295（Ａ，Ｂ），345，390，（　　　　）	

　　年　　月　　日　第　　　　　　　　　　号	
	
重ね継手　・　ガス圧接　・　特殊継手	

木材	
軸組工法	
土台	
檜・　ひば・　（　　　　　　　　　）	
木材	
枠組壁工法	
土台	
甲種枠組材（特級・１級・２級）・	

	
柱	
檜・松・杉・栂・集成材（　　　　　）	

床根太	
甲種枠組材（特級・１級・２級）・	

	
横架材	
檜・松・杉・栂・集成材（　　　　　）	

端根太	
甲種枠組材（特級・１級・２級）・	

	
耐力壁	
檜・松・杉・栂・構造用合板（　　　）	

側根太	
甲種枠組材（特級・１級・２級）・	

	
床	
構造用合板（　　）・（　　　　　　）	

床・梁	
構造用集成材（１級・２級）・	

	
母屋	
檜・松・杉・栂・集成材（　　　　　）	

まぐさ	
甲種枠組材（特級・１級・２級）・	

	
その他	
檜・松・杉・栂・集成材（　　　　　）	

天井	
構造用集成材（１級・２級）・	

	

	
	
根太	
構造用集成材（１級・２級）・	

木造大断面	
柱
（間柱を除く。）
横架材
（小梁を除く。）	
構造用集成材　　　　　（１級・２級）
構造用大断面集成材　　（１級・２級）
化粧ばり構造用集成材　（１級・２級）	

垂木・棟木	

	

	

屋根梁	

	

	

たて枠	
甲種枠組材（特級・１級・２級・３級）	

	

	
	
上枠	
甲種枠組材（ｺﾝｽﾄﾗｸｼｮﾝ・ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ）	

	

	
	
頭つなぎ	
構造用集成材（１級・２級）	

	

	
	
大枠	

	
	
その他
（　　　　）	
（　　　　　　　　　　　　　）	

その他
（　　　　　）	
（　　　　　　　　　　　　　）	

	

	

	

接合金物の種類と規格	
ホールダウン金物	
（　　　　　　　）kN用、（　　）ﾏｰｸ	
羽子板金物	

	
プレート金物	
	
火打ち金物	

	
アンカーボルト	
	
その他	

使用釘	

コンクリートの試験検査結果  ※１	

ロットNO	
使用部位	
設計基準強度Fc
（Ｎ/mm2）	
品質基準強度Fq
（Ｎ/mm2）	
塩化物
合否	
供試体の養生方法	
判定基準強度
（Ｎ/mm2）	
4週強度試験結果
（Ｎ/mm2）	
合否判定	

杭・地中梁・耐圧盤	
18,21,24,	
21,24,27,	
	
現場水中養生
標準養生	
21,24,27,	
	
合　　否	

杭・地中梁・耐圧盤	
18､21,24,	
21,24,27,	
	
現場水中養生
標準養生	
21,24,27,	
	
合　　否	

杭・地中梁・耐圧盤	
18､21,24,	
21,24,27,	
	
現場水中養生
標準養生	
21,24,27,	
	
合　　否	

杭・地中梁・耐圧盤	
18､21,24,	
21,24,27,	
	
現場水中養生
標準養生	
21,24,27,	
	
合　　否	

コンクリート試験機関名　※２	

生コン工場名	

[提出書類]　　　　　　　　　　　　　　　　　[提示書類]　(後日、返却します。)
　　　　　　・特殊工法施工報告書　　　　　　　　　　　・くいの施工結果報告書・各種試験結果報告書・鋼材ミルシート
・施工写真（基礎配筋，試験体採取，アンカーボルト等）
・鉄筋圧接を実施した場合は、第三者試験機関による鉄筋引張試験・非破壊検査報告書	

（注意）１　令74条に基づく構造体ｺﾝｸﾘｰﾄの検査
２　建築物の工事における試験及び検査に関する東京都取扱要綱第４条による試験機関をいう。
３　混構造の場合は、必要に応じて様式９及び様式１１を提出すること。
４　CLT工法の場合は、主要木材を別に報告すること。

	
(日本工業規格Ａ列４番)

その２

木　造　確　認　項　目　報　告	

確認項目	
確認内容	
工事施工者	
工事監理者	

	
確認方法※	
確認方法※	

１　全体・共通事項	
令3章8節	
a)　柱、横架材、筋かい、土台等の位置の確認	

	
令3章8節	
b)　木材の樹種、等級、形状、寸法の確認	

	
令3章8節	
c)　金物の種類、規格、品質、形状、寸法及び緊結方法、緊結の確認	

	
令3章8節	
d)　釘の種類の確認	

	
令47,12告1460	
e)　継手及び仕口の接合方法の確認	

２　基礎・地盤・土
　台
　(くいは試験ぐいと
　本ぐいそれぞれにつ
　いて、記載する。)	
令38,12告1347	
a)　地耐力の確認（支持層　      　　層・地盤改良　      　     ・　   　kＮ／㎡）	

	
令38,12告1347	
b)　杭の工法、品質、位置、径、長さ、本数、杭頭処理、偏心による補強及び支持力の確認    （偏心  　  　mm以下・支持力   　　  kＮ／Ｐ以上）	

	
令38,12告1347	
c)　基礎及び地中梁の種類、位置、形状、寸法の確認（基礎高さ　      　mm）	

	
令38,12告1347	
d)　鉄筋の径、本数、間隔、形状、定着、継手及び配置の確認	

	
令38,12告1347	
e)　基礎及び地中梁の貫通箇所の位置及び補強の確認	

	
令38,12告1347	
f)　型枠寸法及びかぶり厚さの確認	

	
令38,12告1347	
g)　打設後の養生（ｺﾝｸﾘｰﾄの養生及び型枠，支柱の取り外し等）を適切に行ったことの確認	

	
令38,12告1347	
h)　地盤の不同沈下等（基礎に有害なひび割れが無いこと等）の確認	

	
令38,12告1347	
ⅰ)　床下換気孔（又はこれに代わるもの）の確認	

	
令42	
j)　アンカーボルトの材質、形状、寸法及び配置、定着、緊結状況の確認	

３　在来工法・木造大断面	
令3章8節	
a)　構造耐力上必要な部分に使用する軸組材（柱、はり、筋交い、その他の耐力壁等）、床材及び屋根地材の種類、品質、形状、寸法及び位置の確認	

	
令3章8節	
b)　柱（通し柱、管柱）、間柱、梁、桁、土台その他の横架材、筋かい及びその他の耐力壁（構造用合板）の形状、寸法、配置の確認	

	
令3章8節	
C)　柱（通し柱、管柱）と梁との緊結及び緊結方法（Ｚ金物及びＣ金物等の工法による）の確認	

	
令3章8節	
d)　筋かいの緊結及び緊結方法（Ｚ金物及びＣ金物等の工法による）の確認	

	
令3章8節	
e)　柱（通し柱、管柱）と土台、その他の横架材との緊結及び緊結方法（Ｚ金物及びＣ金物等の工法による）の確認	

	
令3章8節	
f)　構造用合板の緊結の確認（釘間隔　      　cm以下）	

	
令3章8節	
g)　ホールダウン金物の品質、形状、寸法、位置、緊結及び緊結方法の確認	

	
令3章8節	
h)　床根太、床梁、胴差との取り合い及び床下地の取り付けの確認	

	
令3章8節	
i)　小屋組の形状、寸法、緊結及び緊結方法の確認	

	
令22	
j)　床高さ（又は床下防湿）の確認	

	
令43	
k)　柱の欠込み部及び通し柱に代わる管柱の補強の確認	

	
令44	
l)　横架材に構造耐力上支障のある欠込みの無いことの確認	

	
令45	
m)　筋かい等の欠込み部の補強の確認	

	
令47	
n)　釘打ちの方法の確認	

	
令46	
o)　火打ち材の設置状況、剛床の確認	

	
令46	
P)　小屋組の火打ち材、振れ止めの設置状況等の確認	

４　枠組壁工法	
平成13年告示第1540号,第1541号	
a)　構造耐力上必要な部分に使用する枠組材の品質、寸法及び配置の確認	

	
	
b)　構造耐力上必要な部分に使用する床材、壁材及び屋根下地材の品質及び寸法の確認	

	
	
c)　構造耐力上必要な部分に使用する釘及びネジの品質及び寸法の確認	

	
	
d)　土台、床根太、端根太及び側根太の品質、寸法及び配置の確認	

	
	
e)　床の各部材相互及び床の枠組と土台又は頭つなぎとの緊結の確認	

	
	
f)　壁の各部材相互及び壁と床、頭つなぎ又はまぐさ受けとの緊結の確認	

	
	
g)　小屋組各部材相互及び小屋組の部材と頭つなぎ又は屋根下地との緊結の確認	

５　混構造	
	
a)　木造部分と木造以外（　　        造）部分の間の取り付けの確認（取付方法：　        　　）	

６　防腐防蟻措置	
令49	
a)　防腐及び防蟻措置の確認（地盤から　      　mm）	

（注意）確認方法　　Ａ：工事現場で目視により確認したもの
Ｂ：工事現場で計測機器，検査機器を用いて確認したもの
Ｃ：報告により確認したもの
Ｄ：工場等で検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｅ：第三者機関等が検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｆ：工事監理者　(　構造担当：会社名　　　　　　　　　　　　　    　氏名　　　　　　　   　　　)が直接確認したもの
施工者及び工事監理者がAからFまでの確認方法を参考に記入する。また、配筋工事等の重要項目については、表紙の工事監理組織欄に構造担当者が記載されている場合で構造担当者が直接確認したものについては、A+F、B+F、A+B+C+F等と記入する。	
(日本工業規格Ａ列４番)